Publicado por la Revista: Journal of Telemedicine and Telecare
RESEARCH / Original Article

TulaSalud: un sistema de m-health para la reducción de la mortalidad materna e infantil en Guatemala 
Autor: Andrés Martínez-Fernández (4)

Co-autores: Isabel Lobos-Medina1, Cesar Augusto Díaz-Molina1, Moisés Chen2, Ignacio Prieto Ejido3
1 Asociación TulaSalud, Cobán, Alta Verapaz Guatemala.
2 Dirección de Área de Salud de Alta Verapaz, Guatemala
3 Fundación Española EHAS
4 Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España


Resumen Ejecutivo
La ONG guatemalteca TulaSalud ha implantado un proyecto de m-health en el departamento de Alta Verapaz, un departamento con 1.2 millones de habitantes (78% viviendo en zona rural y 89% de población indígena) que presentó en el año 2012 una razón de mortalidad materna de 273 muertes por cada 100,000 nacidos vivos. La intervención ha consistido en la entrega de un teléfono celular a los facilitadores comunitarios (FC: persona voluntaria de una comunidad rural que realiza labores de prevención, promoción y atención de salud), convirtiéndolos ahora en Tele Facilitadores Comunitarios, pudiendo ahora: realizar consultas en caso de dudas; enviar toda la información epidemiológica y clínica relativa al caso atendido; recibir formación continua; y realizar actividades de prevención y promoción de salud con la comunidad, a través de charlas remotas en idioma Q'eqchí y/o Poqomchi'. Se ha seleccionando como grupo de intervención la población rural atendida por tele-Facilitadores Comunitarios y como grupo de control aquella atendida por FC sin las herramientas de telecomunicación. Aparte de la consecución de importantes resultados de proceso (entre el 2008 y el 2012 los teleFC han realizado 116,275 atenciones, llevando el control de 6,783 embarazadas, coordinando 2,014 traslados urgentes, de los cuales 298 eran de gestantes de alto riesgo y 235 niños menores de 5 años.), el proyecto ha conseguido demostrar una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad materna entre el grupo de intervención y el de control (p<0,05), así como de la mortalidad infantil (en este caso el p-valor se ha quedado en 0,054). El proyecto ha logrado que zonas seleccionadas especialmente por sufrir alta mortalidad materna e infantil presenten actualmente, gracias a la telemedicina, indicadores de mortalidad materno-infantil no sólo menores que la zona de control, sino incluso por debajo de la media departamental, que incluye también zonas urbanas. 

Introducción
Guatemala, con un IDH (Índice de Desarrollo Humano) de 0,581 está considerado como uno de los países menos desarrollados de América Latina (sólo Haití presenta un indicador peor) y aparece en la posición 133 en la lista de los 161 países considerados por el PNUD en su informe de 2013 [1]. El Departamento de Alta Verapaz es uno de los 22 departamentos que componen el país y fue el elegido por la Asociación TulaSalud para llevar a cabo su proyecto piloto de telemedicina rural.

Alta Verapaz cuenta con casi 1.2 millones de habitantes, de los cuales el 78% vive en zona rural y el 89% es población indígena [2] (de esta población indígena, el 48% vive en extrema pobreza). En Alta Verapaz se reportaron, en el año 2102, 74 muertes maternas con 27,052 nacidos vivos, lo que da una RMM (Razón de Mortalidad Materna) de 273 muertes por cada 100,000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad infantil (niños menores de un año) fue de 14.38 muertes por cada 1,000 nacidos vivos, habiendo reportado en el mismo año 389 muertes.

Las principales causas de mortalidad materna en los países de América Latina y el Caribe son la enfermedad hipertensiva (25% del total de muertes), las hemorragias posparto (21%), el parto obstruido (13%), abortos (12%) y sepsis/infecciones (8%) [3]. Así mismo, en los países en desarrollo, las principales causas de muerte infantil son la neumonía (19%), la diarrea (18%) y la malaria (8%), seguidas de episodios más relacionados con aspectos del embarazo y el parto como son la prematuridad (10%) , la sepsis neonatal (10%) y la asfixia al nacer (8%) [4].

Con el objetivo de luchar contra la alta mortalidad materno-infantil y los graves problemas de acceso a servicios de salud en las zonas rurales indígenas de Guatemala, la Asociación TulaSalud inicia en el año 2007, inspirada en los trabajos de la Fundación EHAS [5] [6], un programa de fortalecimiento de la atención en comunidades rurales indígenas de Alta Verapaz, utilizando para ello las TIC.

El proyecto de telemedicina de TulaSalud está basado en el apoyo remoto a la figura del FC (facilitador comunitario), persona voluntaria de una comunidad rural que, habiendo recibido una formación básica y con una pequeña compensación económica por parte del MSPAS (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social), realiza labores de prevención, promoción y atención de salud (con el manejo de un botiquín de medicamentos esenciales) en una población en torno a 1,500 habitantes. Estos facilitares comunitarios reciben la visita de brigadas itinerantes de profesionales de salud (enfermeras tituladas) alrededor de una vez al mes.

La innovación que ha introducido TulaSalud en una muestra de 195 FC de Alta Verapaz ha sido la entrega de un teléfono celular (convirtiéndolos en tele-FC) que les permite: realizar consultas en caso de dudas; enviar toda la información epidemiológica y clínica relativa al caso atendido; recibir formación continua; y realizar actividades de prevención y promoción de salud con la comunidad, a través de charlas remotas en idioma Q'eqchí y/o Poqomchi'.

Figura 1. Facilitador comunitario consultando duda.
Figura 2. Facilitador comunitario enviando información epidemiológica.

TulaSalud realiza otras actividades relacionadas con la formación remota de técnicos (curso de 3 años) y auxiliares (1 año) de enfermería, utilizando un sistema de multi-vídeo-conferencia; habiendo formado ya (en colaboración con la Escuela de Enfermería de Cobán) a más de 1,100 alumnos en 29 sedes remotas de todo el país. El impacto de esta parte del trabajo de TulaSalud, sin embargo, no ha sido incluido en el estudio que presentamos en este manuscrito.

Figura 3. Alumnos del programa de formación remota de auxiliares de enfermería.

El objetivo de esta investigación, dada la poca evidencia encontrada con respecto al impacto producido por proyectos de m-health en países en desarrollo [7][8], es la medida del impacto que este proyecto de m-health ha tenido en la mortalidad materna e infantil de esta zona rural de Guatemala. 

Materiales y Métodos
El proyecto ha alcanzado ya a una muestra de 195 tele-FC, que atienden a día de hoy 710 comunidades rurales, sobrepasando con creces el medio millón de habitantes. Esta muestra ha sido alcanzada gradualmente, con 20 tele-FC en 2008 (atendiendo a 45,979 habitantes), 40 en 2009 (84,215 habitantes), 60 en 2010 (141,351 habitantes), 125 en 2011 (227,662 habitantes) y 125 en 2012 (233,445 habitantes). La selección de la muestra ha sido realizada en colaboración con la Dirección de Área de Salud de Alta Verapaz, priorizando las zonas con alta mortalidad materna e infantil (por lo que presentamos un estudio cuasi-experimental). Los datos, tanto para la mortalidad materna como para la infantil se obtienen de la información oficial que el MSPAS publica para todo el Departamento de Alta Verapaz, seleccionando como grupo de intervención la población rural atendida por tele-FC y como grupo de control aquella atendida por FC sin las herramientas de telecomunicación, en los distritos de Cahabón, Lanquín, Fray Bartolomé, Chisec, San Cristobal, Campur, Raxruha y Senahú.

La asignación de una muerte materna al grupo de intervención se realiza si cumple los siguientes criterios:
  1. Muerte producida mientras la mujer está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de defunción, no separando por lo tanto entre muerte materna de causa obstétrica (directa) y muerte materna de causa no obstétrica (Indirecta). 
  2. Muerte ocurrida en alguna de las localidades asignadas a un tele-FC, que haya tenido lugar después de iniciada su formación y entrega del equipamiento ofrecido por TulaSalud (equipo para la atención del parto, teléfono para comunicación de voz y datos y panel solar y batería para suministro eléctrico). 
La asignación de una muerte infantil al grupo de intervención se realiza si cumple los siguientes criterios:
  1. Muerte ocurrida por cualquier causa en niños y/o niñas menores de un año de edad. 
  2. Muerte ocurrida en alguna de las localidades asignadas a un tele-FC, que haya tenido lugar después de iniciada la formación y la entrega de material al mismo. 
El cálculo de la RMM en las zonas de intervención no se realiza sobre nacidos vivos (se han encontrado inconsistencias en esta información que no aconsejan su uso), sino sobre embarazos esperados (población total * tasa de natalidad / 1,000). La población total (en comunidades atendidas por tele-FC) para los años 2008, 2009, 2010, 2011 y 2012 se ha calculado sobre el censo realizado por las Prestadoras de Servicios de Salud[1] del Programa de Extensión de Cobertura en el año 2013[2], restándole el crecimiento vegetativo cada año (promedio para todo el departamento). La tasa de natalidad utilizada es también el promedio para todo el Departamento de Alta Verapaz.

Año

2008

2009

2010

2011

2012

Índice de natalidad

28.17

25.33

25.5

24.66

23.57

Crecimiento vegetativo

2.48

2.24

2.26

2.22

2.1


Tabla 1.- Índice de natalidad y crecimiento vegetativo entre los años 2008/12 en Alta Verapaz.

El tratamiento estadístico de los datos se ha realizado con el software SPSS versión 20, utilizando una regresión lineal generalizada (loglineal de Poisson) con las muertes ocurridas como variable dependiente, la existencia de teleFC o no como factor, el año como covariable y el logaritmo neperiano de los embarados esperados como variable de compensación. En todos los casos se ha trabajado con un intervalo de confianza del 95%, verificado la bondad del ajuste, en primer lugar con el contraste Omnibus (para identificar las variables significativas) , y posteriormente a través del cálculo de la Chi-cuadrado de Wald.

La intervención realizada por TulaSalud consta de los siguientes componentes:

1)    Selección y formación inicial de un tele-FC. La selección de qué FC se convierte en tele-FC se realiza por consenso entre la Dirección de Área de Salud de Alta Verapaz y TulaSalud, priorizando las áreas con alta morbi-mortalidad materna e infantil. Los tele-FC reciben equipamiento (teléfono móvil, panel solar y batería, micrófono y altavoz externos) y una formación inicial para su uso, tanto para comunicación de voz como de datos, así como del sistema de audio-conferencias. Además reciben una formación inicial básica para el control de signos vitales e identificación de signos de peligro en niños y gestantes.

2)    Sistema de resolución de dudas y apoyo logístico en caso de emergencia. Los tele-FC pueden realizar llamadas telefónicas gratuitas[3] para consultar dudas clínicas y administrativas a los especialistas de TulaSalud y al personal de atención de centros de salud y hospitales del MSPAS. Así mismo, pueden llamar para coordinar el traslado urgente de un paciente, solicitando el apoyo de una ambulancia, o si no es posible activando el plan local de emergencia para el traslado del paciente por cuenta de la comunidad (a pie, en vehículo particular, en bote, etc.).  El Hospital de Cobán cuenta además con una oficina de telemedicina que facilita la comunicación entre la población rural e indígena y el personal del hospital, cuando hay problemas idiomáticos o culturales.

3)    Sistema informatizado de vigilancia epidemiológica y registro de atenciones. TulaSalud ha desarrollado el sistema Kawok <www.kawok.net> que permite la captura (a través del teléfono celular), el envío, el procesado y la visualización en tiempo real de toda la información clínica y epidemiológica de las atenciones realizadas por los tele-FC. Esta plataforma informática permite además el monitoreo epidemiológico de la población, especialmente de las embarazadas y puérperas, para identificar signos de peligro o factores de riesgo con el fin de prevenir y tratar los problemas de salud antes de que existan complicaciones graves

4)    Sistema de formación continua del tele-FC y promoción de salud a la comunidad. TulaSalud realiza sesiones periódicas presenciales de capacitación en temas clínicos para los tele-FC. Así mismo refuerza estas capacitaciones con tele-conferencias impartidas en idioma Q'eqchí y/o Poqomchi'. Cada cierto tiempo se realizan formaciones a distancia orientadas a la comunidad, buscando mejorar la promoción y prevención de la salud en las zonas rurales.

Figura 4.- Charla remota a la comunidad sobre prevención y promoción de la salud.


Resultados
El proyecto piloto de TulaSalud ha ido ofreciendo una serie de indicadores de resultado (que mostraremos a continuación) e impacto directo en la salud de la población atendida (que mostraremos más tarde).

Resultados de proceso.
En 5 años (entre 2008 y 2012) los tele-FC de TulaSalud han realizado 116,275 atenciones, llevando el control de 6,783 embarazadas, coordinando 2,014 traslados urgentes, de los cuales 298 eran de gestantes de alto riesgo y 235 niños menores de 5 años.

Sólo en el año 2012 los tele-FC de TulaSalud han realizado 64,528 llamadas telefónicas (principalmente a las sedes de las prestadoras de servicios de salud, a los centros y puestos de salud cercanos o al hospital departamental, así como a personal de TulaSalud).

Según los registros obtenidos a través del sistema Kawok, las enfermedades prevalentes en la zona son las infecciones respiratorias y diarreicas, con una alta incidencia de anemia en la población.

Figura 5.- Las 20 principales causas de enfermedad en el año 2012.

Solo en el año 2012, el Ministerio de Salud calificó como “vidas salvadas” más de 80 casos que utilizaron los sistemas de comunicación de TulaSalud para mejorar la atención[4].

Resultados de impacto.
El impacto del proyecto de TulaSalud afecta a la población en general, pero se ha valorado principalmente en los dos colectivos más vulnerables de Alta Verapaz: las mujeres gestantes y los niños menores de 1 año.

En el año 2008, los 20 tele-FC de TulaSalud, atendían 113 comunidades rurales de Alta Verapaz, representando un total de 45,979 habitantes. El número de muerte maternas (cumpliendo los criterios de asignación) en poblaciones atendidas por dichos tele-FC en ese año fueron 4. El número de embarazos esperados ese año fue de 1,295, lo que da una RMM para la zona de intervención de 309 muertes cada 100,000 nacidos, mucho más alta que la media departamental, que tuvo un valor de 210 para el año 2008. La RMM en el grupo de control fue para ese año 338 (lógicamente parecida al del grupo de intervención), contrastando ambas con la RMM obtenida en las zonas de influencia de centros y puestos de salud de los mismos distritos que fue ese año de 96 muertes cada 100,000 nacidos.

Si comparamos, en el grupo de intervención, los datos del año 2008 con los datos del 2012, vemos un cambio de tendencia muy significativo, ya que las 14 muertes maternas (cumpliendo criterios) en poblaciones atendidas por los 125 tele-FC (población atendida de 233,445) dió una RMM de 254, más baja, ahora sí, que la media departamental, que ese año fue de 274. Esta bajada contrasta con un aumento muy significativo en el grupo de control (558) e incluso un aumento en la zona atendida por puestos y centros de salud (150).

La siguiente tabla nos ofrece los datos de la serie temporal entre los años 2008 y 2012 (5 años), tanto para el grupo de intervención como para el de control. Estos datos quedan representados en la gráfica posterior, donde se puede apreciar el cambio de tendencia producido por la intervención, precisamente en zonas de alta mortalidad materna.


 

Año

2008

2009

2010

2011

2012

Grupo de intervención

Casos de muerte materna en poblaciones con tele-FC

4

11

14

10

14

 

Población atendida por tele-FC

45,979

84,215

141,351

227,662

233,445

 

Embarazos esperados en zonas atendidas por tele-FC

1,295

2,133

3,612

5,614

5,502

 

RMM en poblaciones con tele-FC (grupo de intervención)

309

516

388

178

254

 

 

 

 

 

 

 

Grupo de control

Casos de muerte materna en poblaciones con FC (sin tele)

15

22

15

8

12

 

Población atendida por FC (sin tele)

157,514

207,697

155,282

88,535

91,236

 

Embarazos esperados en zonas atendidas por FC (sin tele)

4,437

5,261

3,967

2,183

2,150

 

RMM en poblaciones con FC (sin tele) (grupo de control)

338

418

378

366

558

Tabla 2.- Razón de mortalidad materna en el grupo de intervención y en el de control.


Figura 6.- Evlolución de la mortalidad materna entre los años 2008 y 2012.

De la tabla y del gráfico anterior se desprende que, mientras la RMM tiene una tendencia claramente decreciente en el grupo de intervención (muy marcada si nos centramos en los últimos 4 años) ocurre justo lo contrario en el grupo de control. Se han añadido los datos oficiales de mortalidad materna para todo el Departamento de Alta Verapaz (1,2 millones de habitantes, incluyendo tanto zona urbana como rural) para poder comprobar que el comportamiento en el grupo de control es coherente con el Departamento completo, mientras que el grupo de intervención es quien presenta un comportamiento anómalo (debido a la intervención). Este cambio de comportamiento de la RMM a lo largo de los años entre el grupo de intervención y el de control se ha verificado realizando una regresión log-lineal de Poisson, obteniendo significación estadística (p<0,05) para la interacción entre las variables telemedicina y años.
Si realizamos los mismos procesos para la tasa de mortalidad infantil (ver la siguiente tabla), no podemos llegar a conclusiones tan definitivas como para el caso de la mortalidad materna. Si bien se aprecia una reducción importante en la tasa de mortalidad infantil (TMI) del grupo de intervención, la tendencia en el grupo de control también es de disminución. Hay que apreciar, sin embargo, que partiendo de tasas parecidas en el año 2008 (25 y 27 muertes por cada 1,000 nacidos vivos en el grupo de intervención y en el de control respectivamente), la tasa en 2012 es claramente menor en el grupo de intervención (13) que en el de control (20). En este caso el p-valor obtenido es de 0,054, ligeramente superior al límite necesario para hablar de clara significación estadística.

 

Año

2008

2009

2010

2011

2012

Grupo de intervención

Casos de muerte infantil en poblaciones con tele-FC

32

40

45

79

72

 

Población atendida por tele-FC

45,979

84,215

141,351

227,662

233,445

 

Embarazos esperados en zonas atendidas por tele-FC

1,295

2,133

3,612

5,614

5,502

 

TMI en poblaciones con tele-FC (grupo de intervención)

25

19

12

14

13

 

 

 

 

 

 

 

Grupo de control

Casos de muerte infantil en poblaciones con FC (sin tele)

119

114

130

55

43

 

Población atendida por FC (sin tele)

157,514

207,697

155,282

88,535

91,236

 

Embarazos esperados en zonas atendidas por FC (sin tele)

4,437

5,261

3,967

2,183

2,150

 

TMI en poblaciones con FC (sin tele) (grupo de control)

27

22

33

25

20

Tabla 3.- Tasa de mortalidad infantil en el grupo de intervención y en el de control.


Discusión
Es importante resaltar la dificultad para manejar datos fiables de población asociada a comunidades rurales con y sin tele-FC, ya que el último censo oficial del país data del año 2002. Esto ha obligado a trabajar con datos de población extraídos de la información recabada en el año 2013 por las Prestadoras de Servicios de Salud del Programa de Extensión de Cobertura del MSPAS. La proyección de esos datos hacia atrás (años 2012, 2011, 2010, 2009 y 2008) se ha realizado utilizando información del crecimiento vegetativo promedio para todo el Departamento de Alta Verapaz, dada la falta de información desagregada a este respecto.

Se han encontrado también ciertas incongruencias con la información de nacidos vivos ofrecida por la Dirección de Área de Salud de Alta Verapaz (adjuntamos estos datos para su contraste en la siguiente tabla).

 

Año

2008

2009

2010

2011

2012

Grupo de intervención

Nacidos vivos

1,485

2,268

3,163

4,734

4,396

 

Población

45,979

84,215

141,351

227,662

233,445

Grupo de control

Nacidos vivos

5,411

5,846

5,879

2,709

2,951

 

Población

157,514

207,697

155,282

88,535

91,236


Tabla 4.- Nacidos vivos según la Dirección de Área de Salud de Alta Verapaz.

La incongruencia, por ejemplo, de que en el grupo de control, el número de nacidos vivos el año 2010 fuera algo mayor (333 nacidos más) que en el año 2009, mientras que población asignada a dicho grupo bajó en más de 50,000 habitantes (debido a que cada año aumentaba la cobertura de tele-FC), efecto que no aparece en el grupo de intervención, nos ha obligado a trabajar con “embarazos esperados” en vez de con “nacidos vivos”. La utilización de los “embarazos esperados” en el denominador de la RMM y de la TMI, obtenidos del dato de población, hace que cualquier alteración en la información real afecte igual al grupo de intervención y al de control. El índice de natalidad con el que se ha trabajado es el promedio de todo el Departamento, lo que hace que las RMM y TMI reales sean, con seguridad, algo menores que las mostradas (aunque afectarán de igual manera al grupo de intervención que al de control). Queremos hacer mención también a la dificultad para realizar los ajustes del modelo estadístico por la escasez de datos (cumplimos con tener al menos 5 datos para cada una de las observaciones, pero no sumar un global de al menos 30).

Conclusions
El estudio realizado nos permite concluir que el sistema de m-health introducido por la ONG guatemalteca TulaSalud ha logrado reducir significativamente la mortalidad materna (p<0,05) e infantil (p = 0,054) en el Departamento de Alta Verapaz. El estudio pormenorizado de la información nos permite visualizar que los impactos producidos empiezan a notarse a partir de los dos años de iniciada la intervención, lo que nos hace reflexionar sobre la dificultad para obtener resultados de impacto significativos a corto plazo en proyectos de telemedicina. Este estudio se ha centrado en evaluar los resultados sobre los colectivos más vulnerables de Alta Verapaz (las gestantes y los niños menores de 1 año) pero sería interesante realizar el mismo estudio con datos de morbi-mortalidad en general. 



Referencias
1. Khalid Malik et al. The Rise of the South: Human Progress in a Diverse World. United Nations Development Program (2013). ISBN 978-92-1-126340-4. See [http://www.undp.org/content/dam/undp/library/corporate/HDR/2013GlobalHDR/English/HDR2013 Report English.pdf] (last checked 5 September 2013)
2. Cifras para el Desarrollo Humano en Guatemala. United Nations Development Program of Guatemala. See [http://www.desarrollohumano.org.gt/fasciculos/cifras_v4.html] (last checked 5 September 2013)
3. Khalid S Khan, Daniel Wojdyla, Lale Say, A. Metin Gülmezoglu, Paul FA Van Look. "WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review". The Lancet. Volume 367, Issue 9516, 1–7 April 2006, Pages 1066–1074. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)68397-9.
4. Jennifer Bryce, Cynthia Boschi-Pinto, Kenji Shibuya, Robert E. Black. "WHO estimates of the causes of death in children". The Lancet. Volume 365, Issue 9465, 26 March–1 April 2005, Pages 1147–1152. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)71877-8.
5. A. Martínez, V. Villarroel, J. Seoane, F. del Pozo. “Analysis of information and communication needs in rural primary health care in developing countries”. IEEE Transactions on Information Technology in Biomedicine. Volume 9; Number 1; March 2005. pp 66 - 72. ISSN: 1089-7771.
6. Martínez A, Villarroel V, Seoane J, del Pozo F. A study of a rural telemedicine system in the Amazon region of Peru. Journal of Telemedicine and Telecare. Volume 10; Number 4; 2004. pp 219 - 226. ISSN: 1357-633X.
7. Gurman TA, Rubin SE, Roess AA. Effectiveness of mHealth behavior change communication interventions in developing countries: a systematic review of the literature. J Health Commun. 2012;17 Suppl 1:82-104. doi: 10.1080/10810730.2011.649160.
8. Källander K. et al. Mobile health (mHealth) approaches and lessons for increased performance and retention of community health workers in low- and middle-income countries: a review.J Med Internet Res. 2013 Jan 25;15(1):e17. doi: 10.2196/jmir.2130.

[1] Las Prestadoras de Servicios de Salud son ONG con las que el MSPAS firma un convenio anual para que realicen la atención en zonas rurales no cubiertas por centros o puestos de salud. Este servicio está coordinado por el Programa de Extensión de Cobertura.
[2] El último censo oficial realizado por el Gobierno Central data del año 2002.
[3] TULASALUD tiene a día de hoy un contrato en el que hay incorporados 235 teléfonos móviles y 12 módems de datos para computadoras (sedes remotas de formación y ordenadores de centros de salud y hospitales), con llamadas internas ilimitadas, 300 minutos de llamadas externas y 250 megabytes de acceso a Internet en cada terminal.
[4] Se considera “vida salvada” cuando el paciente está en altísimo riesgo de morir, si no se traslada a un centro de asistencia con nivel de resolución adecuado.



Correspondencia:
Profesor Andrés Martínez Fernández,
Departamento de Teoría de la Señal y Comunicaciones,
Despacho D213. Edificio Departamental III, Campus de la Fuenlabrada de la Universidad Rey Juan Carlos,
Camino del Molino S/N 28943, Fuenlabrada, Madrid, España
(Fax: +34 91 488 7500; Email: andres.martinez@urjc.es)